内科胸腔镜氩气刀治疗难治性气胸胸膜下肺大
作者：张华来源：医脉通
摘要
目的：观察内科胸腔镜氩气刀治疗难治性气胸胸膜下肺大疱疗效。方法:根据Reid胸腔镜下肺大疱的分型，采用氩气刀对Ⅱ型和部分Ⅲ型肺大疱（2cm≤直径＜5cm）进行凝固治疗，合并有粘连带者采用高频电切对粘连带进行松解。结果：12例患者共发现18个肺大疱，主要位于双上肺（61.1%），其中Ⅱ型大疱38.9%，Ⅲ型大疱61.1%，以单个薄壁透明状大疱（66.7%）为主，部分呈丛簇样表现。随访近期有效率91.7%。远期复发率16.7%。结论：内科胸腔镜下氩气刀治疗胸膜下Ⅱ型及部分Ⅲ型大疱疗效确切，结合高频电刀松解粘连带，促进肺复张，安全有效、操作简便快捷；患者受创伤程度与胸腔插管闭式引流相近；远期疗效与外科手术相当。气胸是呼吸科常见病之一，经胸腔闭式引流7天以上仍持续漏气者称为难治性气胸[1]，引流持续时间长，往往存在胸膜下肺大疱，大疱反复破裂，导致气胸反复发作。常规的内科治疗方法效果差，远期复发率高，而外科手术（包括外科胸腔镜）创伤大、费用高、对麻醉要求高。内科胸腔镜具有安全、简便、创伤小等优点，既可行气胸的病因诊断，又可行镜下治疗[2]。.11-.09我科因难治性气胸行内科胸腔镜检查及治疗者38例，发现胸膜下肺大疱者12例，给予氩气刀治疗。现将12例患者做一回顾性分析。
1.资料与方法
1.1一般资料
患者男11例，女1例，年龄16-73岁，平均（39.7±8.3）岁。右侧气胸8例(66.7%)，左侧气胸4例(33.3%)。原发性气胸8例(66.7%)，继发性气胸4例(33.3%)，合并慢性阻塞性肺疾病者3例（25%），陈旧性肺结核者1例（8.3%）。发现胸膜破口1例。12例患者中7例(58.3%)为复发性气胸，均复发2-3次。12例患者术前均行胸腔穿刺闭式引流术，且胸腔闭式引流时间超过1周不愈合。5例(41.7%)初发患者肺复张后行胸部CT检查可见肺尖部大疱。平均住院日（12.9±5.3）天。
难治性气胸内科胸腔镜检查适应症：1.首次气胸，胸腔闭式引流超过1周；2.复发性气胸[3]。
入组标准：上述患者行胸腔镜检查发现胸膜下肺大疱。
1.2设备及药品
OlympusLTF可弯曲内科电子胸腔镜及专门为其配置的可弯曲Trocar套管、德国爱尔博氩气刀和高频电刀、手术包、监护仪、胸腔引流管、2%利多卡因等药品。
1.3手术方法
1.3.1术前准备：完善动脉血气分析、血常规、血凝、心电图等检查。术前通过胸腔闭式引流管向胸腔内注入-ml空气后行立位及健侧卧位后前位胸部DR片检查，确保胸腔有足够空间行手术治疗。术前15分钟给予静推咪达唑仑注射液2-5mg（依患者性别、年龄、体重、对药物的敏感性而定）、芬太尼注射液50ug充分镇静、镇痛，术中持续吸氧并心电监护。
1.3.2手术方法：选择进镜点：健侧卧位选择腋前线第4、5肋间。常规消毒铺巾，2%利多卡因局部麻醉后切开皮肤约1.0cm，于血管钳钝性分离皮下组织、肌层至胸膜腔，置入可弯曲Trocar套管，拔出套管管芯，将内科胸腔镜经Trocar套管管腔插入进入胸膜腔。全面观察胸膜腔，包括肺组织、壁层胸膜、膈肌，重点观察肺尖部（结合胸部CT肺大疱定位）。
Reid根据大疱的直径将肺大疱分为三种类型:Ⅰ型大疱非常小，只能通过光镜才能发现，胸腔镜及肉眼观察往往认为正常。Ⅱ型稍大体积的大疱，固定与肺实质相通，直径＜2cm。Ⅲ型巨大肺大疱,直径≥2cm[3]。
具体治疗措施如下：1.镜下观察到的Ⅱ型大疱应用氩气（功率30-50w）对肺大疱进行烧灼凝固。2.部分Ⅲ型肺大疱（2cm≤直径＜5cm），在镜下可先行刺破再予氩气刀烧灼治疗。3.对发现的脏层胸膜破口进行烧灼凝固治疗。4.合并胸膜粘连者，采用高频电刀（功率30-50w）离断粘连带。操作中需调整胸腔镜，充分暴露肺大疱，将APC导管沿胸腔镜活检孔导入至病灶上方0.5-1.0cm处，采用点射，每次3s左右，连续多次烧灼，使肺大疱逐渐萎缩凝固成焦痂。
1.4疗效评价
近期疗效评价：术后24小时停止漏气和肺复张为有效；远期疗效评价：术后2年，每半年复查胸片1次，随访2年无复发为有效。
1.5随访
患者术后随访2年，观察同侧气胸近期有效率及远期复发率。
2.结果
2.1.1肺大疱部位12例患者共发现18个肺大疱，左上叶5例(27.7%)，左下叶1例(5.6%)，右上叶6例(33.3%)，右中叶4例(22.2%)，右下叶2例(11.1%)。其中1例合并慢性阻塞性肺疾病者镜下见Ⅱ型大疱1个（右上叶），Ⅲ型大疱2个（右下叶）。1例合并陈旧肺结核患者镜下见Ⅱ型大疱4个（右上叶2个，右中叶1个，右下叶1个）。
2.1.2肺大疱形态：Ⅱ型大疱7例（38.9%），Ⅲ型11例(61.1%)。其中单个薄壁透明状大疱12例（66.7%），厚壁大疱2例（11.1%），丛簇状大疱者3例（16.7%），巨大肺大疱（直径5cm）1例。3例(16.7%)患者可见胸膜粘连带。
2.2临床疗效11例患者均于术后24小时内实现肺复张，1例患者术后5天复张，近期有效率91.7%。术后2年随访2例患者复发，远期有效率83.3%，复发率16.7%，1例为原发性气胸，1例为继发性气胸（合并陈旧性肺结核）。
图1胸部CT显示右肺尖部靠近纵膈胸膜肺大疱。图2胸膜下孤立肺大疱，直径2mm。图3胸膜下厚壁大疱，直径1cm。图4镜下见肺大疱破口。图5肺大疱合并胸膜粘连。图6肺大疱氩气烧灼，粘连带电切后。图7左肺上叶Ⅲ型肺大疱，直径5cm，窄蒂，可活动。图8氩气烧灼治疗中，肺大疱明显缩小。图9氩气烧灼治疗后，肺大疱消失，遗留碳化残端。
3.讨论
本研究中，男性居多，与大样本统计趋势一致[4]。12例难治性气胸患者以原发性气胸为主，继发性气胸者合并慢性阻塞性肺疾病、陈旧性肺结核等基础疾病。Weissberg等曾对例气胸患者行胸腔镜检查，发现65%为胸膜下肺大疱所致，15%为胸膜粘连阻止了肺复张所致。我科因气胸行胸腔镜检查的患者中，可见的胸膜下肺大疱仅占31.6%，可能与样本数偏少有关。指南推荐的外科手术治疗（包括外科胸腔镜）创伤大、费用高、对麻醉要求高，限制了其临床应用。自年我科开展内科胸腔镜氩气刀治疗胸膜下肺大疱，采用无痛内镜结合局麻即可完成，操作简单快捷、创伤小，费用低，在呼吸科中尚未得到广泛应用。内科胸腔镜有可能将来成为主要治疗手段之一[2]。
本研究12例患者中，大疱形态以Ⅱ型及直径≤2cmⅢ型大疱为主，双上肺居多，以单个薄壁透明状为主，少数呈丛簇样表现。根据Vanderschuere气胸分型[5]，直径＞2cm的肺大疱不建议内科胸腔镜处理，而我们临床实际操作中发现，直径2cm以上，甚至直径达5cm的肺大疱均可通过胸腔镜氩气烧灼达到理想的治疗效果；可将肺大疱先行刺破再予氩气刀烧灼，以提高治疗效率。
氩气刀治疗中将高频电和氩气流相结合，通过在探头和组织之间形成非接触式高频电流，利用热效应使组织干燥挛缩、凝固和失活，达到凝切病灶和止血功能[6]，可在较少损伤正常肺组织的前提下，有效促进烧灼后病变处(大疱、瘘口)的瘢痕修复，有助减少复发。病人呼吸动度大、大疱距离又远时，会对操作带来困难，此时需观察患者呼吸波动周期，将治疗探头固定于吸气末大疱所到达的最近位置，采取在吸气末快速点射的方法反复烧灼，直到大疱结为焦痂。
在慢性阻塞性肺疾病、陈旧性肺结核等疾病基础上形成的肺大疱，受肺结构破坏或局部粘连带牵拉等因素影响，破口难以愈合，成为难治性气胸。胸膜粘连带的牵拉可导致脏层胸膜破口持续处于开放状态，通过高频电刀对粘连带进行松解，促进破裂脏层胸膜的愈合。
由本观察有限的病例来看，内科胸腔镜下氩气刀治疗胸膜下可见肺大疱疗效确切、安全、操作简便，操作熟练者可在数分钟之内完成肺大疱处理。患者耐受创伤程度与胸腔插管闭式引流相近[7]，近、远期疗效与外科手术相当[8]，但创伤小，但费用仅为其1/2-1/5。有可能成为由可见胸膜下肺大疱所致难治性气胸的首选治疗方法。但本研究由于病例数较少，尚需大样本多中心的临床研究予以证实。
参考文献
1.SarkarS,HusssainN,HersonV.JournalofPerinatology.3,23:2-4.
2.NM,AliNJ,BrownG,etal.Localanaestheticthoracoscopy:BritishThracicSocietyPleuralDiseaseGuideline,Thorax,,65suppl2:ii54-ii60.
3.陈正贤.内科胸腔镜.人民卫生出版社.8；22，69。
4.葛均波，徐永健．主编．内科学[M]．北京：人民卫生出版社，.。
5.VanderseherenRG.Theroleofthoracoscopyintheevaluationandmanagementofpneumothorax[J].Lung,,：-。
6.朱丽娟，吕学东.经支气管镜氩气刀治疗气道内肿物的分析.临床肺科杂志，，（1）：18-19。
7.厉银平，刘桂霞，彭清臻，等．内科胸腔镜结合尿激酶治疗结核性包裹性胸腔积液的临床应用[J]．临床肺科杂志，，17(9)：-。
8.刘倩，梁永锋，林淑芳，等.比较与分析胸腔镜与常规开胸术治疗肺大疱临床疗效.湖南师范大学学报（医学版），，12（2）：-。
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